12月26日(木曜日) 健保組合のレセプト審査


規制改革推進計画の1つとして実施が予定されていた健保組合等によるレセプトの直接審査を可能とするため、厚生労働省が昨日付けで通知を発出しました。 健康保険のレセプト審査については、厚生労働省保険局長通知(昭和23年通達)により、社会保険診療報酬支払基金に委託するよう、健保組合に指導されたきましたが、この通知を廃止し、1) 健保組合は、特定の医療機関と合意した場合、自らレセプトの審査、支払を行ってよいこととする、2)支払基金に委託することも可能とする、旨の保険局長通知を出したものです(保発第1225001、平成14年12月25日、健康保険組合理事長宛)。 支払基金で取り扱うレセプト件数は年間全国で7億件に上っていますが、その審査事務が膨大にものとなっていること、そのためもあって高額医療費などで、健保組合が、支払基金が審査したレセプトを再審査する例が増えてきていること、診療報酬の審査、支払は健保組合自身が行うのが本来の姿であること等の考え方もあり、今回の改正となりました。これによって、自ら審査する健保組合が急に増えるとは考えられませんが、一部大規模健保組合では、直接審査を行う組合が出て来る可能性がありましょう。保険医療機関、保険薬局の今後の医療費請求事務に影響を会える重要な通達です。

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